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세월호의 참사는 여전히 진행 중이다. 아직 사고의 원인도 충분히 설명되지 않고 있다. 주된 원인이 무엇인지를 파악하는 것조차 어려울 정도로, 여러 수준의, 여러 가지의 문제가 얽혀 있다. 관련자(기관)들도 상당히 많다. 예컨대 세월호의 선장, 항해사, 조타수 등의 선원들 외에도, 청해진해운의 담당자, 선주 등의 관련자뿐만 아니라, (구조변경을 한) 선박 설계 업체, (구조변경을 확인할) 항만청 선박 검사 직원, (구명장비를 부실 검사한) 한국해양안전설비 회사, (선박 검사, 관리 책임이 있는) 한국선급, (과다하게 실은) 화물적재업체, (출항 전 안전점검 보고서를 날조한) 해운조합 인천지부 운항관리자, (선박 감시, 사고 대응을 소홀히 한) 해수부의 해양교통관제센터(VTS), (관리와 구조에서 소임을 다하지 못한) 해양경찰청, (우왕좌왕하고 혼선을 빚은) 중앙재난안전대책본부와 그 밖의 유사한 대책본부들 등이 참사의 발생과 전개에 가깝게 혹은 멀리 관련되어 있었다.¹⁾

이 목록을 보면, 이번 사고는 분명히 ‘인재’이다. 라우즈와 라우즈(Rouse and Rouse, 1983)는 자동차, 항공, 우주, 원자력발전 분야에서 사고의 70 ~ 90%가 인간 오류(human error)에 의해 발생한다고 추정하였다. 세월호 침몰의 경우에도, 구조적으로 취약하게 선박을 변경, 방치하고, 게다가 화물을 과다 적재하고, 또 위험한 해역에서 선장의 직무를 방기하고, 조타를 잘못 하는 등의 인간 오류들이 사고의 근접 원인이 되었음이 분명하다(게다가 구조 활동에서 관계자들이 보인 혼란과 지체, 오류는 참사의 두 번째 원인들을 제공했다).

터키의 탄광 폭발 사고에 대해서, 터키 총리는 “이런 사고는 종종 일어나곤 하는 것”이라고 발언하여 민심을 들끓게 하였다.

얼마 전 발생한 터키의 탄광 화재 사고에 대해서, 터키 총리는 “이런 사고는 종종 일어나곤 하는 것” 이라고 발언하여 민심을 들끓게 하였다.²⁾ “사고란 일어나기 마련”이기 때문에 우리는 기껏 당사자를 비난 혹은 애도하거나 아니면 고장 난 장치를 저주하는 것에 그쳐야 할 것인가? 이런 관점은 우리가 할 수 있는 일을 외면하게 만들고, 무력감에 빠지게 만든다. 불가피한 사고가 있는 반면, 미리 대처할 수 있었던 사고가 있을 것이다. 사고의 원인을 제대로 파악함으로써, 대처할 수 있는 사고의 비율을 늘리고 피해를 줄일 수 있을 것이다.

사고가 나면, 우리는 묻는다. “누가 잘못했는가?” 마치 하나의 사고에 하나의 원인이 있고, 한 사람의 책임자가 있다는 생각이 당연한 듯이 보인다. 대부분의 경우, 이런 생각은 틀렸다. 위에서 언급했듯이, 세월호 참사의 경우 관련자(기관)들이 얼마나 많은가! 유치원에서 아이가 다칠 때에도 여러 가지 원인이 있을 수 있다. 사고의 원인이 많으면 사고는 일어나기가 더 쉬운가? 그럴 수도 있고, 아닐 수도 있다. 화재의 원인은 여러 가지이지만, 불이 붙는 재료, 산소, 발화점 이상의 온도가 필수적이다. 즉 한 가지 원인만으로 충분하지 않은 것이다.

그럼에도, 사고의 인과관계의 끝에, 즉 사고 현장 또는 사고 시점에 가장 가까이 있는 작업자가 주목 받고 책임을 덮어쓰는 경우가 많다. 그 동안 잠복해 왔던 사고의 다른 원인들은 종종 간과된다. 그 동안 설비에 문제가 있었던 점이나 안전훈련이나 관리가 미비했던 점 등은 주목을 끌지 못한다. 사고 관련자의 인간 행동이 눈에 띄기 때문에 대부분의 사고는 ‘인간 오류’ 즉 ‘인재’로 지칭되기 쉽다. 이미 발생한 사고는, 제대로 했으면 당연히 막을 수 있었던 것처럼 보이거나, 아니면 부주의와 무능력으로 인해 사고는 일어날 수밖에 없어 보이기 쉽다(예를 들어 ‘사고가 예정되어 있었다’는 기사 제목)는 것도 이런 오해를 더한다.

사고가 여러 원인들이 중첩된 결과라는 것을 영국 심리학자인 리즌(Reason, 1990)의 ‘스위스 치즈 모형’이 잘 보여준다. 구멍이 뚫린 스위스 치즈(슬라이스)를 몇 장 겹쳐서 들여다봤을 때, 구멍이 일직선상에 놓여 있지 않으면, 예컨대 젓가락으로 치즈들을 모두 관통시키기가 쉽지 않다. 즉 사고의 원인들이 여러 가지들이기 때문에 이들이 모두 겹쳐서 사고가 발생하기란 확률적으로 높지 않다는 것이다. 그러나 여러 잠재 원인들이 동시에 작용할 경우, 즉 스위스 치즈의 구멍들이 일직선상에 놓이고, 사고가 발생한다는 것이다. 예를 들면, 평소에는 마개를 대충 닫거나, 혹은 계기판을 충분히 확인하지 않아도 별일이 없었는데, 이번에는 그것이 사고의 계기가 된다는 것이다.

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그림 1. 치즈 구멍들이 일직선상에 놓일 때 사고가 생긴다 <출처: Norman(2013)>

그림 2. 스위스 치즈 모형 <출처: Reason(1990)>

리즌(1990)의 모형(그림 2)은 사고의 잠재 원인들과 사고에 대한 방어들을 모두 포함한다. 이 그림은 몇 가지를 시사한다. 우리가 일상적으로 “안전하지 않은 행위”를 한다고 해서, 그것이 반드시 사고로 이어지지는 않는데, 그 이유는 여러 단계의 방어(예컨대, 안전장치, 감독자의 발견과 조치)가 사고 발생을 차단하기 때문이다. 이런 일이 반복되면, 작업자는 ‘안전하지 않은 행동을 한다고 해서, 사고가 일어나는 것은 아니다’라고 오해할 수 있다. 그러나 세월호의 경우처럼, 다단계 방어가 취약할 때에는, 작업자의 사소한 부주의로 인한 사고가 도중에 차단되지 않는다.

사고를 줄이는 방법은 무엇인가를 스위스 치즈 모형을 이용해서 생각해 보자. 치즈 구멍이 일직선상에 놓이지 않게 하는 간단한 방법은 치즈를 한 장 더 겹치는 것이다. 다른 말로 하면, 사고의 방어벽을 하나 더 쌓는 것이다. 치즈 조각이 다른 치즈 덩어리에서 나온 것일수록 구멍이 겹칠 확률은 떨어진다. 즉 운영자와는 독립적인 조직의 검사나 감독이 사고를 더 잘 막을 수 있다는 것이다(조직 유착관계의 문제점).

다른 방법은 각 치즈 조각에서 구멍을 더 작게 하는 것이다. 그럴수록 구멍으로 새는(즉, 오류가 생기는) 확률이 떨어질 것이다. 이를 위해서는 사고의 잠재 원인을 설계, 점검, 및 훈련을 통해 줄이는 노력이 필요할 것이다. 그리고 이런 노력에도 불구하고, 치즈 구멍들이 정렬될 우려가 있을 때에는(즉, 악천후나 위험 지역과 같이 사고 발생 확률이 높은 경우에) 인간 오류에 대한 강력한 경보(Norman, 2013)와 적절한 대응의 안내 시스템이 도움이 될 것이다.

스위스 치즈 모형은 세월호 참사와 같이 사고 원인이 복합적인 경우를 이해하는 데에 도움이 된다. 이런 사고에는 각기 다른 임무를 가진 여러 사람들과 여러 수준의 인간 행동이 관련된다. 흔히 ‘인재’라고 하는데, 인재의 어떤 측면이 있는 것일까? 이런 점을 인간 오류(human error)의 분류를 통해 생각해 보자.³⁾

심리학자들(Norman, 2013; Reason, 1990; Wickens와 Hollands, 2003 등)은 인간 오류들을 여러 가지로 분류해 왔다. 필자(2013)도 이런 분류들을 나름대로 정리하여, 인간오류를 실수, 과실, 상황 착각, 규칙 위반, 및 오판으로 분류했다.

이상의 오류들이 늘 엄격히 구별되지 않은 경우도 있을 수 있고, 여러 가지 오류가 복합적으로 개입할 수 있다. 오류들 중, 실수, 과실, 상황 착각은 오지각(착각 등), 부주의 혹은 자동화된 행동 등과 같이 감각-지각-주의 과정에 기인하는 반면에, 규칙 위반이나 오판은 기억과 지식의 처리와 같이 사고(생각)과정에 기인하는 측면이 있다.

어떤 종류의 오류를 범할 것인가는 어떤 일(직무)을 하느냐하고 관련되는 경향이 있을 것이다. 상황을 종합적으로 판단하는 일을 하는 경영자나 선장은 오판을 범하기 쉽다. 규정을 지켜야 하는 관리감독자들은 규칙 위반을 종종 저지를 것이다. 상황에 따라 다른 행동을 해야 하는 항해사나 선장은 상황 착각을 일으킬 수 있다. 반면에 기계를 조작하거나 연락을 주고받는 조작원들은 실수나 과실을 범하기 쉬울 것이다. 이처럼 세월호 참사와 관련하여 많은 사람들이 오류를 범했지만, 그 위치와 일에 따라 오류의 내용은 다른 것이다.

오류의 종류가 다르면 그에 대한 대책도 달라야 한다. 특히 상황에 대한 진단과 판단에는 여러 불확실한 요인이 있기 때문에 전문적인 지식과 판단력을 필요로 한다. 따라서 인간오류에 대한 대책은 일(직무)에 따라 달라져야 한다.

세월호 사고가 나자, 매뉴얼을 고쳐야 한다는 주장이 나왔다. 문제는 매뉴얼이 없는 것이 아니라, 있는 매뉴얼도 잘 지키지 않았다는 것이다. 그리고 매뉴얼은, 잘 지켜지는 경우에도, 위에서 열거한 오류들 중, ‘규칙 위반’을 줄이는 데에는 도움을 줄 뿐이다. 그런데 규칙은 상황에 따라 달리 적용되어야 하는 경우가 있다. 예컨대, “더러워진 자동차 앞 유리창을 닦으려면 워셔 단추를 누르시오”라는 규칙이 있다고 하자. 그런데 만일 매우 추운 날에는 유리창의 워셔액이 얼어붙어 오히려 사고 위험이 증가할 것이다(Reason 1990). 비정상적인 상황에서는 어떻게 해야 하는지를 말해주지 않는 경우가 많다는 것도 매뉴얼의 문제이다.

규칙이 필요하지만, 규칙이 모든 경우에 대한 해결책(알고리즘)을 주지 않는다면, 상황을 종합적으로 보고 적시에 적절한 판단을 내리는 능력이 더 중요할 것이다. 소방관은 화재의 원인, 건물의 구조, 피해자의 소재, 확산 가능성 등의 토대로 대책을 즉각 수립하고 필요하면 즉각 수정해야 한다. 여러 차례의 화재 진압 경험은 화재에서 더 결정적인 요인들을 더 빨리 식별하고 적절한 시나리오(대책과 전개과정)를 신속히 선택할 수 있도록 할 것이다. (바둑이나 장기의 고수와 같은) 이런 능력은 단기간에 길러지지 않는다. 1만 시간이 필요할지 모른다. 안전 전문가의 양성에는 그만큼의 투자가 필요할 것이다.

반복된 훈련은 의식적 혼란에 영향을 별로 받지 않는 잠재의식적인 기억을 낳는다. 그래서 공황 상태에 빠져도 실수나 과실을 줄이고, 효과적으로 대응할 수 있게 되는 것이다. 사진은 항공기 사고 대비 훈련 모습.

한국인들은 훈련을 싫어하는 경향이 있다. 민방위 훈련, 자동차면허시험장 등에서 하는 안전 강의를 기억하는가? 너무 내용이 뻔하다고? 그런데 필자가 자동차 사고를 당했을 때, 그 동안 들은 것이 아무 것도 생각나지 않았다. 그런데도 비행기 사고에서 승무원들은 얼마나 용감하고 노련하게 대처하는지! 그 차이는 무엇일까? 몸으로 때우는 반복 훈련이고, 시뮬레이터와 같은 실제적인 장치를 이용하여 현실감 나게 하는 훈련이 중요하다. 몸으로 배울 것을 머리로 배워서는 효과를 얻기 어렵다. 반복된 훈련은 의식적 혼란에 영향을 별로 받지 않는 잠재의식적인 기억을 낳는다. 그래서 공황 상태에 빠져도 실수나 과실을 적게 하고, 효과적으로 대응할 수 있게 되는 것이다.

세월호 참사에는 여러 원인들이 복합적으로 개재되어 있었다. 이 글은 인간오류에 대한 심리학적 분석에 초점을 맞추었다. 이 외에도 성격, 사회심리학적, 조직심리학적 측면 등 여러 심리학적 측면들이 개입되어 있을 것이다. 앞으로, 제도나 규정, 기계장비 등과 같은 비인간적 요인에 대한 대책도 필요하지만, 인간 요인들에 대한 관심도 높아져야 할 것이다.

참고문헌



· Norman, D. (2013). Design of Everyday Things. New York: Basic Books.

· Reason, J. (1990). Human Error. New York: Cambridge University Press.

· Rouse, W. B., & Rouse, S. H. (1983). Analysis and classification of human error. IEEE Transactions on Systems, Man, and Cybernetics, SMC-13, 539-549.

· Wickens, C. D., & Hollands, J. G. (2003). 공학심리학(3판). 곽호완･김영진･박창호･남종호･이재식 역. 서울: 시그마프레스.

· 박창호 (2013). 인간오류와 안전에 대한 심리학적 조망. 사회과학연구(전북대 사회과학연구소), 37집 2호, 159-191.