내과에서 오랫동안 치료해도 위궤양이 낫지 않는다면, 정신과 상담으로 심리적 문제를 해소해야 위궤양도 같이 호전된다고 정신신체의학에서는 이야기한다.

“속이 계속 쓰려요.”

“언제부터 그랬지요?”

“벌써 몇 달 째입니다. 사실 몇 년 전부터 반복되는 일이라 다른 병원에서도 치료를 받아 봤지만 잠깐 나아지는 듯하다 말곤 합니다. 다른 방도가 없어서 선생님을 찾아왔습니다.”

“그렇다면 지금까지 어떻게 살아왔는지 말씀해 보시겠어요?”

환자는 의아했지만 지푸라기라도 잡겠다는 심정으로 순순히 어릴 때부터 지금까지의 삶을 털어놓았다. 이야기를 다 들은 의사는 이렇게 말했다.

“당신의 위궤양 증상은 어린 시절 구강 의존 욕구가 적절히 해소되지 못한 채 어른이 되어서 발생하게 된 것입니다. 정신분석적으로 보면 1~2살 사이에 엄마 젖을 물고, 손으로 물건을 집어 입으로 빨면서 감각을 익히는 시기를 구강기라고 합니다. 이 시기는 의존 욕구의 충족이 중요한데, 만일 제대로 만족되지 못한 경우 남아 있던 욕구가 무의식적 갈등으로 표출돼 신체증상으로 변하게 됩니다. 그러니까 약을 먹는다고 해도 잠깐 좋아질 뿐이고 매번 반복된 것이지요.”

“그래요? 그러면 어떻게 치료해야 하지요?”

“심리적 문제를 해소해야 위궤양도 같이 호전됩니다. 정신분석 치료를 권하고 싶습니다.”

1930년대 미국의 한 병원 진료실에서 있었던 면담을 상상으로 구성한 것이다. 내과에서 오랫동안 치료해도 위궤양이 낫지 않은 환자가 정신과를 찾아온 것이다. 오늘날 이 진단 내용을 다시 살펴보면 스트레스로 인해 위궤양이 재발하는 환자로 심리적 요인이 병을 악화시킨 점은 맞지만, 유아기 의존 욕구의 좌절이 직접적 원인이라는 것은 지나친 유추다.

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초기 정신분석가 프란츠 알렉산더. 그는 저서『정신신체의학 연구(Studies in psychosomatic medicine)』에서 각종 신체질환이 각각 특징적인 무의식적 갈등과 연관되어 있다고 주장했다.

이런 대담한 상담을 한 의사는 프란츠 알렉산더(Franz Alexander, 1891~1964)였다. 그는 헝가리 부다페스트에서 태어나 독일에서 공부했고, 미국으로 건너가 시카고 정신분석연구소(Chicago Institute for Psychoanalysis)를 설립한 초기 정신분석가 중 한 명이다. 1948년 펴낸 『정신신체의학 연구(Studies in psychosomatic medicine)』에서 그는 각종 신체질환이 각각 특징적인 무의식적 갈등과 연관되어 있다고 주장하며 이를 특이점 가설(specificity hypothesis)이라 불렀다.

정신분석학에서 보았을 때 구강기에 고착된 성격은 공격성과 자기주장이 강하거나, 반대로 상당히 의존적이다. 그런데 해소되지 않은 의존 욕구가 무의식적으로 적절히 조절되지 않으면 결국 신체증상으로 변환되어 나타난다는 것이다. 알렉산더는 스트레스라는 개념을 적극적으로 사용하지는 않았으나, 그와 유사한 압력을 받으면 위산이 과다 분비되고 조직의 기능에 이상이 생겨 결국 궤양이 생기는 수준까지 발전한다고 보았다.

알렉산더는 위궤양 외에도 공격적 성격과 본태성 고혈압, 유년기 분리불안과 기관지 천식, 자기파괴에 대한 공포와 갑상선 항진증, 완벽주의적 성향이나 지나치게 양심적인 성격과 편두통이 서로 연관 있다고 생각했다. 신체의 기능 이상이 장기 조직의 오작동 때문이라는 기계적 관점이 아니라, 인간의 심리와 강한 연관이 있다고 여겼던 것이다. 이 가설은 이후 심리적 스트레스에 의해 교감신경계가 항진되어 위점막에서 위산 분비가 증가되고, 이로 인해 궤양이 발생할 수 있다는 것으로 증명되었다. 하지만 심리적 압박이 꼭 구강기의 의존 욕구와 직접적으로 연관 관계가 있다는 증거가 없어 한계가 있다.

초기 정신분석에서 히스테리 증상을 치료한 것도 이와 유사한 개념이다. 히스테리는 말을 하지 못하거나 몸을 마음대로 움직일 수 없는 등 유사 신경학적 증상이 관찰되는 ‘전환장애(conversion disorder)’에 가깝다. 신경학적 이상이 없는데도 불구하고 무의식적 갈등으로 몸을 마음대로 움직일 수 없다는 것이다. 지그문트 프로이트(Sigmund Freud, 1856~1939년)는 자유연상법을 이용해 환자가 자신의 과거를 이야기하면서 무의식 안에 억압되어 있던 기억을 의식화하도록 했으며, 그 과정에서 느끼는 카타르시스를 통해 증상이 해소된다는 것을 보여줌으로써 자연스럽게 정신과 신체의 상호 연관을 드러냈다. 이러한 점에 주목한 알렉산더는 다른 정신분석가가 성격 문제나 우울증, 강박장애와 같은 심리적 영역의 치료나 무의식에 대한 새로운 이론을 만들어가는 쪽으로 나아간 것과 달리, 병원의 영역 안에서 히스테리를 넘어서서 내과 질환에까지 정신분석이론을 확장시켰다.

철학적 관점에서 보면 정신과 신체의 개념이 매우 달랐다. “나는 생각한다. 고로 존재한다”라고 한 17세기 르네 데카르트(René Descartes, 1596~1650년)는 세계가 정신과 물질로 이루어져 있는데 인간만이 정신과 육체로 이루어져 있고 나머지 동물은 물질로만 이루어져 있다는 심신이원론(mind-body dualism)을 주장했다. 인간이 생각하는 것은 정신의 영역이고, 배가 아픈 것은 신체(물질)의 영역으로 서로 분리돼 존재한다는 것이다. 그리고 뇌해부학으로 발견한 송과체(pineal gland)를 통해 정신과 신체가 상호작용을 할 것이라 주장했다.

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1 17세기 철학자 르네 데카르트. 심신이원론을 주장했다. 2 독일의 의사 요한 크리스티안 아우구스트 하인로트. '정신신체(psychosomatic)'라는 용어를 처음 사용했다.

이런 철학 사조의 영향으로 신체를 다루는 의학은 정신을 다루는 정신의학이나 종교와 별개의 영역이라고 생각하는 흐름이 지속되었다. 따라서 정신의학이 의학의 한 부분으로 편입하는 데에도 많은 시간과 노력이 필요했다. 뇌라는 물질에서 정신이 작동할 것이라고 생각하기 어려웠고, 신체 질환과 정신의 상호작용이 존재한다는 아이디어를 발전시키기란 더욱 어려웠다. 이런 경향 속에서 19세기부터 데카르트의 심신이원론에 반기를 들고 마음과 몸의 상호작용을 제기하는 의사들이 등장했다. 1818년 독일의 의사 요한 크리스티안 아우구스트 하인로트(Johann Christian August Heinroth, 1773~1843년)는 인간은 정신과 신체라는 두 요소로 구성되는데, 신체는 외부에 존재하고 정신은 내부에 존재한다는 이원론적 개념을 바탕으로 둘 사이에 상호작용이 있다고 생각했다. 이를 ‘정신신체(psychosomatic)’라는 용어를 처음 사용하여 설명했다.

프랑스의 장 마르탱 샤르코가 시도한 최면술도 정신과 신체의 상호작용을 반영하는 것이었다.

19세기 중반, 프랑스의 장 마르탱 샤르코(Jean-Martin Charcot, 1825~1893년) 등이 적극적으로 시도한 최면술도 정신과 신체의 상호작용을 반영하는 것이었다. 이를 프로이트가 정신분석으로 발전시켰다면 아돌프 마이어(Adolf Meyer, 1866~1950년)는 본격적으로 의학 영역에 정신신체라는 개념을 도입했다. 그는 스위스에서 미국으로 건너가 뉴욕 병원 정신질환연구소 소장을 거친 후 존스 홉킨스 병원의 헨리 핍스 클리닉에서도 원장으로 일했다.

정신신체 개념을 본격적으로 의학에 도입한 아돌프 마이어. 그는 심리적 이유로도 병이 생기므로 신체와 심리를 하나의 유닛으로 봐야 한다고 생각했다.

마이어는 내적 병리와 함께 환경에 제대로 적응하지 못하는 심리적 이유로 병이 생기는데, 신체와 심리를 하나의 유닛으로 봐야 한다고 생각했다. 그리고 마음이라는 개념적 실체와 뇌라는 현실적 실체가 따로 움직인다는 관점을 극복하고 정신생물학적 통합을 지향해야만 인간을 총체적으로 이해할 수 있다고 했다. 그런 점에서 마이어는 명확한 진단 분류를 최우선으로 하는 에밀 크레펠린(Emil Kraepelin, 1856~1926년)의 접근법에 반대하는 입장이었다.

마이어는 진단도 중요하지만 사람을 파악하고 이해하는 것이 우선이라고 여겼다. 진단명을 가진 환자로만 보면 ‘한 명의 아픈 사람’으로 이해하는 것을 놓칠 수 있기 때문이다. 그래서 환자를 병원에서 데리고 나와 거주지에서 치료했다. 그는 환자의 삶이 상식적인 수준으로 개선되어야 질병에서 벗어날 수 있다면서 증상 자체만 인위적으로 좋아지는 것의 한계를 지적했고, 이를 상식 정신의학(commonsense psychiatry)이라고 했다. 지금 증상이 있는 시기뿐 아니라 일생 동안 벌어진 일을 차트로 적는 기법(autobiographical life chart)을 치료에 적극적으로 이용하는 등 사람 전체를 보려는 노력을 지속했다. 이런 접근은 현대 의학이 세분화되고 진단장비가 발달하면서 의학 전반에서 더욱 가치를 인정받게 되었다.

마이어의 개념적 접근들은 이후 많은 연구를 통해 객관적으로 입증되었다. 1950년대 중반 미국의 심장내과 의사 마이어 프리드먼(Meyer Friedman, 1910~2001년)과 레이 로젠먼(Ray Rosenman)은 산업화한 지역에서 급격히 증가한 관상동맥 질환에 대해 고혈압, 흡연, 높은 콜레스테롤 수치만으로는 설명할 수 없자 성격 유형과 관련이 있는지 조사했다.

마이어 프리드먼과 레이 로젠먼의 실험에 의하면, 조바심,공격성,성취욕,인정욕구가 강한 사람들에게 심혈관 질환 발병 위험이 높다는 것이 밝혀졌다. <출처: gettyimageskorea>

그러자 조바심, 공격성, 성취욕, 시간적 긴박감, 인정 욕구가 강한 사람들에게 심혈관 질환 발병 위험이 높다는 것이 밝혀져 이를 A형 성격이라 했으며, 그 반대를 B형 성격이라 했다. 생활습관과 질병의 인과관계를 밝히기 위해 미국 매사추세츠 주의 작은 마을, 프래밍험의 주민들을 대상으로 실시한 프래밍험 심장 연구(Framingham heart study)에서도 정신과 신체의 관련성이 반복해서 입증됐다. 4년 이상이 걸린 장기 추적 관찰에서 A형 성격으로 평가된 사람은 협심증이나 심근경색에 대한 다른 위험인자를 보정했음에도 여전히 심장질환이 많이 발병해, 독립적인 위험인자로 평가된 것이다.

현재 정신신체의학은 정신과 내에서도 미국 정신의학회가 인정하는 6번째 분과 전문의다. 이는 시대적 변화가 반영된 것으로, 지난 10년간 암과 같은 중증 신체 질환의 치료 실적이 좋아지면서 특히 정신신체의학적 접근이 중요해지고 있다. 1960년대만 해도 암을 진단받는다는 것은 대부분 죽음을 의미했기 때문에 정신과에서는 환자의 가족들이 진단 결과를 환자에게 숨길 것을 요청할 때 환자의 알 권리에 대한 문제나, 임종을 앞둔 환자의 심리를 어떻게 다룰지에 대한 고민이 중요한 이슈였다. 그러나 1990년대 이후 암의 치료 성과가 좋아지고, 암 진단 이후 생존한 사람이 늘어나면서 관심의 영역도 달라졌다.

2015년 현재, 한국에서는 약 100만 명이 암 진단을 받고 현재 생존해있다. 이는 50명 중 한 명이 암 환자일 정도로 높은 수치다. 이제는 ‘암을 진단 받고 치료하는 과정에 경험하는 삶의 질’도 중요하다고 여긴다. 즉 암 진단을 받고 힘든 항암 치료 과정을 거치는 동안 인간적 존엄성과 삶의 질을 유지하고, 사회적 기능을 해낼 수 있도록 돕는 것이 치료 성과뿐 아니라 치료 기간 동안의 삶의 만족도를 올릴 수 있다. 실제로 약 10~15퍼센트 정도의 암 환자에게 불안장애, 우울장애와 같은 정신질환이 발생하는데 심한 정신질환이 아니더라도 치료 실패, 죽음, 재발에 대한 강한 불안이 다모클라스 증후군(damocles syndrome)으로 나타나기도 한다. 체력적 약화와 재발에 대한 두려움으로 신체 능력치가 떨어져 쉽게 피곤해하고, 스트레스에 취약한 한편 수술이나 항암 치료와 관련한 외상 후 스트레스 장애(post traumatic stress disorder)도 적지 않다. 이러한 측면에서 암 환자 대상의 정신과적 도움이 요구되며, 효과 또한 상당하다. 암세포가 전이된 유방암 환자들을 모아 서로의 어려움을 공유하며 정서적으로 지지하는 집단치료를 시행했더니 치료를 시행하지 않은 집단에 비해서 일 년 반을 더 생존했다. 이런 연구 증거들이 쌓이면서 최근 많은 종합병원에서 만성 신체질환이나 암환자를 위한 클리닉을 개설하고 있다.

암환자들을 모아 서로의 어려움을 공유하는 집단치료를 시행했더니 일 년 반을 더 생존했다는 연구가 있다.

과거 정신의학은 의학적 범주로 분류할 필요성은 있지만 다른 의학과 별개로 분류되는 애매한 위치에 있었다. 진단 기준과 치료법의 발전으로 의학의 영역에 들어간 20세기 중반 이후에도 정신의학을 향한 모호한 시선은 의료계나 환자 모두에게서 사라지지 않았다. 똑같이 뇌 연구를 기반으로 하는 의학인 신경학, 신경외과, 재활의학과와 달리 진단과 치료에 대한 불신이 여전히 남아 있다. 그러나 노령화, 의학기술의 발달에 의한 치료 성공률 증가, 삶의 질에 대한 욕구 강화라는 사회적 변화는 정신신체의학적 개념을 가진 정신과 의사를 요구하기 시작했다. 요구에 부응해 지난 10년간 종합병원에서 정신의학은 한 분과로서 효율성을 중요시할 수밖에 없고, 갈수록 세분화 되면서 진단 위주로 환자를 대하는 현대의학의 한계를 보완할 수 있었다. 이제 ‘진단’이 아닌 ‘신체-정신-사회(bio-psycho-social)’의 전인적 측면에서 ‘몸과 마음의 상호작용’ 개념을 기반으로 환자를 이해하고 ‘현대 의학의 지식’도 가진 의사가 21세기 정신과 의사의 새로운 지향점이 되고 있다.

글

하지현 | 정신건강의학과 전문의

서울대학교 의과대학을 졸업하고 동 대학원에서 박사학위를 받았다. 서울대학교병원 신경정신과에서 전공의와 전임의 과정을 마쳤다. 용인정신병원 정신의학연구소에서 근무했고, 캐나다 토론토 정신분석연구소에서 연수한 바 있다. 현재 건국대학교 의학전문대학원 교수로 진료를 하며, 읽고 쓰고 가르치며 지내고 있다. 지은 책으로는 [엄마의 빈틈이 아이를 키운다], [심야 치유 식당], [청소년을 위한 정신의학 에세이], [예능력] 등이 있다.

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출간도서

정신의학의 탄생 2016.01.15

『정신의학의 탄생』은 200년 정신의학의 역사적 사실과 과학적 진실을 쉽게 풀어낸 책이다. 정상과 비정상의 경계에서 갈등한 환자들의 고투가 인류를 보다 나은 삶으로 이끌고자 한 치료자들의 분투와 맞닿은 의학의 교차점을 다루고 있는 이 책에는, 머리에 쇠막대기가 꽂히는 사고를 겪은 피해자 게이지 덕분에 전두엽의 기능을 알 수 있었던 사건, 15년 동안 환자들의 뇌 조직 슬라이드를 정리해 치매의 존재를 밝힌 알츠하이머, 어린 앨버트 실험으로 양육의 중요성을 강조한 왓슨, 프로이트에게 반기를 든 제자 아들러와 융의 연구로 확장된 정신분석학, 남성을 인위적으로 여성으로 키우고자 했던 급진적인 시도 등 역동적으로 발전해 온 정신의학의 흥미로운 이면을 그려낸다.

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